top of page

Koroner arter baypas greftini takiben cerrahi kapatma sırasında otolog kan ürünlerinin (PRP) topikal uygulaması

Giriş
Amaç:
Cerrahi alan yara komplikasyonları, kardiyotorasik cerrahi sonrası artan maliyet, morbidite ve mortalite ile ilişkilidir.
Son zamanlarda ki yayınlar, çeşitli cerrahi prosedürler sırasında cerrahi kapatmaya yardımcı bir araç olarak otolog kan bileşenlerinin (PRP, PRF, l-PRP, i-PRF v.b.) uygulanmasını savunmaktadır. Bu çalışmanın amacı, bir koroner arter baypas grefti sonrasında kapatma sırasında sternum kapatma ve safen ven toplama bölgesine otolog trombosit açısından zengin ve trombosit açısından fakir plazma uygulamasının güvenlik ve etkililiğini değerlendirmektir.
Hastalar ve yöntemler: İki cerrahın ardışık 1446 koroner arter baypas greftleme prosedürünün retrospektif bir analizi yapıldı. Göğüs ve bacak cerrahi insizyonlarının kapatılması sırasında trombosit açısından zengin ve trombosit açısından fakir plazmanın topikal olarak uygulandığı bir hasta grubu, standart bakım tedavisi alan bir hasta popülasyonuyla karşılaştırıldı. Çalışmaya dahil edilen her hasta için kırk ortak değişken toplandı. Temel dengesizliği ayarlamak için eğilim puanlaması kullanıldı. Sternal ve bacak yaralarının enfeksiyon ve drenajına otolog kan uygulamasının etkisini belirlemek için asimptotik lojistik regresyon ve kesin istatistiksel yöntemler kullanıldı.
Bulgular: 557 kontrol hastasına kıyasla bu hastaların 571'inin tedavi gördüğü bin yüz yirmi sekiz hastanın nihai analize dahil edilmesi için yeterli verisi vardı. Tedaviye bağlı hiçbir yan etki kaydedilmedi ve uygulama süreci, ameliyat süresini önemli ölçüde etkilemedi.

Sonuç: Koroner arter baypas greftleme prosedürü uygulanan ardışık bir hasta serisinin bu retrospektif analizi, trombosit açısından zengin ve trombosit açısından fakir plazma uygulamasının göğüs yarası enfeksiyonu, göğüs drenajı ve bacak yarası drenajı olaylarını önemli ölçüde azalttığı sonucuna varılmıştır. Bu yeni terapi daha fazla araştırmayı hak ediyor.

1. Giriş
Kardiyotorasik cerrahiyi takiben postoperatif yara rahatsızlıkları, özellikle cerrahi alan enfeksiyonu, artan morbidite, mortalite ve maliyetlerle ilişkilidir [1-2]. Vakaların %20'ye varan oranında sternal enfeksiyon (mediastinit) meydana geldiği bildirilmiştir, ancak çoğu çalışma %1-2'lik bir insidans oranı bildirmektedir [3]. Kardiyotorasik cerrahiyi takiben göğüs insizyonu için genel yara rahatsızlık oranı %8-10'dur [4,5]. Safen ven hasadı için bacak insizyonu ayrıca önemli postoperatif yara komplikasyonlarının yeri olabilir. Safen venin endoskopik olarak çıkarılmasına yönelik eğilim, komplikasyon oranlarını azaltmıştır, ancak safen venin endoskopik olarak çıkarılması hala %2-4'lük bir enfeksiyon oranına ve %6-8'lik bir genel yara komplikasyon oranına sahiptir [6-8]. Bu postoperatif yara rahatsızlıklarıyla ilişkili yüksek morbidite, mortalite ve maliyetler, kardiyotorasik cerrahlar için çekici olan postoperatif yara komplikasyonlarını azaltabilen ilerlemeler sağlar. Trombositten zengin plazma (PRP) ve trombositten fakir plazmanın (PPP) bir pıhtılaşma ajanı (tipik olarak sığır trombini) ile birlikte topikal uygulaması birçok endikasyon için savunulmuştur [9-11]. PRP uygulamasının amacı, trombosit degranülasyonu sırasında salınan yüksek sitokin konsantrasyonlarının etkisiyle iyileşme sürecini hızlandırmaktır. Trombosit türevli büyüme faktörü (PDGF), epidermal büyüme faktörü (EGF), vasküler endotel büyüme faktörü ve dönüştürücü büyüme faktörü beta (TGFb), PRP'de konsantre seviyelerde bulunduğu gösterilen sitokinlerin örnekleridir [12]. Bu yüksek sitokin seviyelerinin, uygulama yerinde hızlandırılmış bir iyileşme tepkisine neden olduğu varsayılmaktadır. Trombositten zengin ürünü üretmek için kullanılan santrifüj işlemi sırasında bir yan ürün olarak üretilen PPP'nin, cerrahi kapatma sırasında topikal hemostaz için bir doku yapıştırıcısı olduğu savunulmuştur [11]. Yakın tarihli iki yayın, cerrahi kapatma sırasında göğüs insizyonuna ve ven toplama bölgesine sığır trombini ile kombinasyon halinde PRP ve PPP'nin topikal uygulanmasının ardından postoperatif sonuçların iyileştiğini bildirmiştir [13-15]. Englert ve ark. toplam 30 hastayla yapılan randomize, kör bir çalışmada göğüs kesi ağrısında, bacak kesi ağrısında ve ölçülebilir morarmada azalmaya yönelik bir eğilim göstermiştir [13]. Trowbridge ve ark. trombositten zengin plazma alan 382 hastayı, 948 hastadan oluşan randomize olmayan eş zamanlı kontrol grubu ve 929 hastadan oluşan tarihsel kontrol grubuyla karşılaştırdı [14]. Bu analiz, hem eş zamanlı hem de geçmiş kontrollere kıyasla trombositten zengin plazma grubunda yüzeyel ve derin göğüs yarası enfeksiyonları oranında önemli bir azalma olduğunu gösterdi. Bu çalışmalar, kardiyotorasik prosedürlerde otolog kan bileşenlerinin yardımcı kullanımını desteklemekte ve bu tekniğin güvenliği ve etkinliğine ilişkin daha fazla araştırmayı garanti etmektedir.
Aşağıdaki çalışma, ardışık 1446 koroner arter bypass greft (CABG) prosedürünün retrospektif bir analizidir. Sternal kapamaya ve safen ven toplama bölgesine otolog trombosit açısından zengin ve trombosit açısından fakir plazmanın topikal uygulamasını alan bir popülasyon, bir kontrol grubuyla karşılaştırıldı. Tedavinin güvenliğini değerlendirmek ve tedavi ile çeşitli sonuç ölçütleri arasındaki ilişkileri belirlemek için iki grup arasında kırk ameliyat önlemi karşılaştırıldı. Tedavi ve kontrol grupları arasındaki önyargıyı ele almak için eğilim puanlama teknikleri kullanıldı, böylece bu analizin nihai değeri arttı.

2. Malzemeler ve yöntemler
2.1. cerrahi yöntem

Bu analize dahil edilen prosedürler, altı farklı cerrahi merkezde iki cerrah tarafından gerçekleştirildi. Tüm hastalara işlemden 30-60 dakika önce preoperatif intravenöz antibiyotik verildi. Tüm median sternotomilerde açık cerrahi yöntemler kullanıldı ve sternal kapama için standart bir kablolama tekniği kullanıldı. Safen ven hasadı için endoskopik bir yaklaşım kullanıldı. Tedavi popülasyonunda, ameliyattan hemen önce 55 cc tam kan alındı ve 5 cc antikoagülan sitrat dekstroz formül A ile karıştırıldı. Safen ven hasadı gereken hastalar için, aynı şekilde ilave 55 cc kan alındı. Antikoagüle edilmiş kan daha sonra GPSTM II trombosit konsantre sistemi (Biomet Biologics, Varşova, IN) kullanılarak işlendi. 15 dakikalık bir santrifüj döngüsünün ardından, 60 cc tek kullanımlık başına 5-7 cc PRP ve 25-30 cc PPP elde edildi. Topikal sığır trombini, 1000 U/ml'lik bir konsantrasyonda %10 kalsiyum klorür ile sulandırıldı ve ikili bir püskürtme cihazı (Micromedics, Eagan, MN) kullanılarak istenen kan bileşeniyle 1:10 oranında uygulandı. PRP, göğüs yarasının açığa çıkan sternal kenarlarına ve cilt altı dokusuna püskürtüldü, kapatma sırasında her doku katmanına PPP uygulandı. Bacak bölgesinde, 30 cm uzunluğunda çift kanül (Micromedics) kullanılarak greft alma bölgesi boyunca PRP uygulandı.

2.2. İstatistiksel analiz
Ekim 2000 ile Eylül 2005 arasında KABG uygulanan tüm hastalar çalışmaya dahil edildi. Her hasta için kırk operatif ortak değişken ve prosedürle ilgili advers olayların kayıtları toplandı. Kardiyotorasik prosedürün kapsamı dışında ciddi morbiditeleri (çoklu organ yetmezliği, kanser vb.) olan vakalar, daha heterojen bir hasta popülasyonu sağlamak için nihai analizin dışında tutuldu. ABP uygulaması ile sonuçların (göğüs enfeksiyonu ve drenajı, bacak enfeksiyonu ve drenajı) ilişkisi Fisher'in kesin testi kullanılarak incelenmiştir. Ek olarak, potansiyel temel dengesizliği ayarlamak için eğilim puanlaması kullanıldı.
Eğilim puanlamasının ortak değişkenlerin tam olarak tamamlanmasını gerektirmesi nedeniyle, eksik ortak değişkenler o değişken için genel ortalama ile değiştirilmiştir. Bu veri yönetimi yöntemi, bir eğilim puanının varyansını yapay olarak azaltsa da, son analizde kullanılan puanın sıralamasını etkilemez. Seçim yanlılığının azaltılmasının ardından, gözlemlenen ortak değişkenler kullanılarak sonuç ölçümleri için eğilim puanları yaratıldı. Asimptotik model tabanlı parametre tahminleri, ikili sonuçlar için parametreleri tahmin etmek için kullanıldı [20]. Sayım sonuçlarının normalliği, Shapiro-Walk istatistiği kullanılarak test edildi. Bu değişkenler ayrıca bir Poisson dağılımına uygunluk açısından da incelenmiştir. Normalliğin reddedildiği durumlarda, sayım değişkenlerinin değerlendirilmesi bir Poisson regresyon modeli kullandı.

3. Sonuçlar
Analize toplam 1128 hasta dahil edildi. 571 hastaya otolog kan ürünleri (AKP) uygulandı ve 557 hasta kontrol olarak görev yaptı (ABP uygulanmadı). ABP hastaları için Şubat 2002 ile Eylül 2005 arasında ve kontrol hastaları için Ekim 2000 ile Şubat 2005 arasında veriler toplandı. Nihai analize kırk ortak değişken dahil edildi (Tablo 1). Bacak enfeksiyonu ve drenaj oranlarının analizi, safen ven hasadı yapılan hasta alt kümesini kullandı (nABP = 560, nccontrol = 456). Kontrol grubundaki 11 vakaya (%1.98) kıyasla ABP grubunda bir sternal enfeksiyon insidansı (%0.18) vardı. Kontrol grubundaki 30 vakaya (%5.39) kıyasla ABP'de 3 vakada (%0.53) sternumdan kayda değer drenaj vardı. Bacak damarı toplama bölgesi için, kontrol grubunda 3 (%0,66) cerrahi bölge enfeksiyonu ve 212 (%48,4) aşırı bacak drenajı vakasına kıyasla ABP grubunda bildirilen enfeksiyon ve 61 (%10,89) aşırı drenaj vakası yoktu ( Tablo 2). Eğilim skorlamasının ardından, ABP uygulamasının göğüs yarası enfeksiyon olasılığını %93, göğüs drenajını %96 ve bacak yara drenajını %88 oranında azalttığı sonucuna varılabilir (Tablo 3). ABP grubunda bacak enfeksiyonu (sıfır) olmadığı için gruplar arasında bacak enfeksiyonu açısından anlamlı bir fark yoktu.

bottom of page